Integrumin logo

Takaisin Artikkelit-sivulle

 

Vankina vieraassa ruumiissa
- syömishäiriöiden kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia


Hallitsematon ruuan ahmiminen, nälkiinnyttämällä laihduttaminen sekä itsensä inhoaminen, oksentaminen ja pakonomainen lihavuuden murehtiminen ovat keskeisiä toimintamalleja syömishäiriöissä, joita on syvällisemmin kuvattu lääketieteellisenä ongelmana 1970-luvun puolivälistä alkaen. Tutkimusten mukaan valtaosa potilaista on hoidettavissa avohoito-olosuhteissa joko antidepressiivisellä lääkityksellä tai kognitiivis-behavioraalisella psykoterapialla, tai niiden kombinaatiolla.

Kognitiivista terapiaa pidetään ylivertaisena hoitovaihtoehtona erityisesti ahmimishäiriön, bulimia nervosan hoidossa. Laihuushäiriön, anoreksia nervosan, hoidosta on vähemmän dokumentoitua tietoa, mutta kognitiivisia ja käyttäytymislääketieteen keinoja käytetään laajasti sekä osasto-olosuhteissa että kahdenkeskisessä terapiassa avohoidossa. Amerikan psykiatriyhdistys on ottanut käyttöön nimikkeen binge-eating disorder, joka eroaa bulimiasta siinä, että suuria ruokamääriä ahmiva potilas ei turvaudu kompensaatiokeinoihin, kuten oksenteluun, laksatiivien tai diureettien käyttöön. Alustavat raportit viittaavat siihen että myös tunneperäisessä lohtusyömisessä ja liikalihavuuden hoidossa behavioraalisilla ja kognitiivisilla tekniikoilla saavutetaan hoitotuloksia, jotka ovat pysyvämpiä kuin yksinomaan lääkehoidolla, ravitsemusneuvonnalla tai itseapuryhmillä saavutettu muutos.


 
Kuka on syömishäiriöinen?

Laihuushäiriön keskeisenä tekijänä pidetään sairaalloista lihomisen pelkoa, joka saa laihduttajan kieltäytymään ravinnosta ilmeisestä alipainoisuudestaan huolimatta. Painorajana pidetään ruumiinpainon jäämistä 85 prosenttiin odotetusta painosta. Anoreksian kriteerinä on myös häiriö oman kehon muodon ja painon kokemisessa, joka on vääristynyt jopa harhaisella tavalla. Rajanveto psykoottiseen kokemiseen on usein liukuva ja osalla potilaista kehonkuvan vääristyminen johtaa sellaiseen eristäytymiseen tai luopumiseen elämän tavoitteista, että tila muistuttaa skitsofreenista kehitystä.

Anoreksia on tyypillisesti nuorten tyttöjen ja naisten tauti, ja yleensä häiritsee kuukautiskiertoa. Kolmen peräkkäisen kuukautiskierron poisjääminen on diagnostinen kriteeri anoreksian kehittymisestä sairauden asteelle. Osa anoreksiasta kärsivistä turvautuu vain paastoamiseen, osa kehittää ns. ahmimis-tyhjennystyyppisen toimintamallin, jossa säännöllinen ahminta ja vatsantyhjennys esiintyvät rinnakkain.

Ahmimishäiriölle on tyypillistä oman minäkuvan (erityisesti oman kelpaavuuden ja ihmisarvon) liittäminen kohtuuttomalla tavalla kehon muotoon tai painoon. Myös ahmimishäiriöinen saattaa aika ajoin laihduttaa, mutta buliminen toimintatapa ja häiriintynyt itsearvostus jatkuvat myös laihduttamisjakson aikana. Kun ahminta kehittyy sairauden asteelle, ahmija on ajautunut toimintakehään, jossa laihdutusyritys katkeaa hallitsemattomaan ahmimisjaksoon, jolloin potilas kokee menettäneensä syömisen itsehallinnan ja syö selvästi suurempia ruokamääriä kuin useimmat ihmiset samassa ajassa tai samassa elämäntilanteessa söisivät.

Lisäksi bulimia-diagnoosi edellyttää, että potilas turvautuu toistuviin korvaamisoperaatioihin lihomisen estämiseksi, kuten liialliseen liikuntaan tai, ulostus- tai nesteenpoistolääkkeiden sekä peräruiskeiden ottamiseen, laihdutuslääkkeiden (väärin)käyttöön tai oksentamiseen. Sairauden kriteerit täyttyvät kun ahmiminen ja korvaamisoperaatiot esiintyvät yhtäaikaisesti ainakin kahdesti viikossa ja ovat jatkuneet 3 kuukauden ajan.

 
Syömishäiriön kognitiivinen malli

Syömishäiriön kehittymiseen arvellaan liittyvän sekä poikkeuksellisia laihdutuskeinoja että käsityksiä, arvoja ja uskomuksia omasta viehättävyydestä ja ihmisarvosta. Potilaat ovat saattaneet kokeilla useita erilaisia dieettiohjelmia, ja tavoitella niiden avulla nopeata painonpudotusta, jolloin he tulevat kehittäneeksi poikkeuksellisen herkkyyden pienillekin painonmuutoksille. "Crash-dieeteillä" saavutettu nesteenpoistuminen tai pieni rasvakerroksen ohenema toimii silloin palkitsevana palautteena ja seuraamusoppimismallin mukaisesti vahvistaa tämän suuntaista toimintaa.

Osa potilaista kokeilee ja keksii uusia ja omalaatuisia keinoja nopeiden muutosten aikaansaamiseksi. Bulimiasta kärsivistä yli 90% turvautuu jossakin vaiheessa oksentamiseen, josta toistettuna muodostuu toimintatavaksi vakiintuva operaatio. Sitä saattaa vahvistaa uskomus lihomista aiheuttavien ravintoaineiden poistumisesta tai keventynyt olo oksentamisen jälkeen. Oksentamisen haitalliset korroosio- ym. vaikutukset eivät ilmene välittömästi, joten sen palkkiovaikutukset saattavat tuntua voimakkaammilta kuin haitalliset seuraamukset.

Häiriön kehittymiselle altistaa ulkonäön ja hoikkuuden kohoaminen keskeiseksi elämänarvoksi ja voimavaraksi. Syömisongelmalle altistuva valikoi mainonnan, muotilehtien, tv-sarjojen ja muun mediaympäristön tarjoamia esikuvia ja rakentaa niistä yleistyneen ihannemielikuvan, josta muodostuu hänelle normatiivinen standardi. Potilas alkaa pitää rakentamaansa standardia normaalina ja poikkeuksia huomattavana epänormaaliutena, eikä enää pysty tarkastelemaan tasapuolisesti omaa eikä lähiympäristönsä ihmisten todellisia muotoja.

Potilaan tarkkaavuus ja havainnointi muuttuu yksipuoliseksi, ja ennen pitkää hän etsii itsestään vain lihomisen merkkejä. Lisääntyvä lihavuuden tarkkailu ja kasautuva yksipuolinen informaatio vahvistavat potilaan uskomusta omasta ylipainoisuudestaan ja ylläpitävät jatkuvaa tyytymättömyyttä, inhoa, jopa sisäistä raivoa omaa kehoa kohtaan. Oman ulkonäön ja laihtumisen tietoinen pohtiminen vie yhä enemmän aikaa ja siihen liittyvät uskomukset muuttuvat yhä enemmän itsestäänselvyyksiksi. Tällöin potilas ei ota enää vastaan omalle uskomukselle vastakkaista palautetta ja vastustelee omaisten tai hoitohenkilökunnan yrityksiä motivoida terveempiin syömistapoihin tai hoitoon hakeutumiseen. Monille sairaudesta tulee keskeinen elämänsisältö ja elämäntapa.

 
Rinnakkaiset- ja seuraamusongelmat

Monet syömishäiriöiset kärsivät samanaikaisista muista emotionaalisista tai sopeutumisongelmista. Mielialamuutokset ja masennus saattavat olla altistava tekijä lohtusyömiselle, mutta hyvin usein haitallinen seurannaisoire pitkään jatkuneen kamppailun jälkeen. Syöminen voi ehdollistua myös murehtimisen, ahdistuneisuuden tai pelkotilojen hallintakeinoksi ja silloin myös samanaikainen ahdistuneisuushäiriön hoito on tarpeellista. Osalla potilaista hallitsematon syöminen voi olla vain yksi potilaan impulssiongelmista, ja potilas turvautuu myös addiktiivisten aineiden käyttöön tai impulsiivisiin tapoihin ihmissuhteissa. Hoidon ensisijaiseksi kohteeksi olisi hyvä sopia haitallisin tai potilaan elämää eniten vaarantava impulsiivisuuden tai addiktiivisuuden muoto. Masennustilojen hoito on aina tarpeellista, koska jatkuva depressio-oireisto altistaa syömishäiriön jatkumiselle eikä masentuneella potilaalla ole usein riittävästi voimavaroja jäsennellyn terapiaohjelman läpiviemiseksi.

Mikäli syömishäiriö liittyy epävakaiseen persoonallisuushäiriöön, terapian onnistuminen edellyttää erityistä huomion suuntaamista hoitosuhteessa ilmeneviin siirtymiin ja häiriöihin, koska suuri osa epävakaista potilaista katkaisee yhteistyösuhteen ennenaikaisesti. Epätoivoisuus ja itsemurha-alttius ovat siinä määrin yleisiä syömisongelmaisilla, että mielialan seuranta jollakin kartoittavalla mielialaseulalla on tarpeen. Itsemurha-alttius edellyttää yhteistyötä sairaalaosaston kanssa tai muita erityisjärjestelyjä kriisitilanteiden varalle.

 
Psykoterapian yleinen kulku

Syömishäiriön hoidoksi soveltuu portaittaisesti etenevä, ennakolta suunniteltu hoito-ohjelma, joka voi koostua neljästä kahteenkymmeneen noin viikon välein toteutettavasta hoitokerrasta, johon varataan 45-50 minuuttia aikaa. Mikäli anorektinen tai buliminen käyttäytyminen on erityisen haitallista tai uhkaavaa, hoidon voi aloittaa kaksi kertaa viikossa tapahtuvin istunnoin. Potilaan itsekontrollin parantuessa ja oirekehän helpottaessa tapaamisia voi harventaa kahden viikon välein tapahtuviksi tai sammuttaa terapia vähitellen yhä pitempien seurantatapaamisten muodossa. Vakavasti oireilevilla on hyvä olla mahdollisuus ottaa yhteys puhelimitse sovittuina päivystysaikoina tai järjestää heille tukihenkilö(verkosto), joka voi olla omainen, vapaaehtoistyöntekijä ja joskus "kummipotilas". Joskus syömishäiriöstä kärsivät hyötyvät keskinäisestä kontaktinpidosta psykoterapian tukihoitona. Osa potilaista kokee saavansa apua AA-tyyppisestä kerhotoiminnasta.

Reformulaatiojakso: Mikäli potilas ensikäynnillä on valmis sitoutumaan jaksotettuun terapiaan, ensimmäisessä vaiheessa voi sopia jäsentelyjaksosta, joka vaatii noin 4 käyntiä kuukauden aikana. Jäsentelyjakson tavoitteena on luoda yhteinen viitekehys ja ymmärrys, jonka varassa on mahdollisuus motivoitua suurempia ponnisteluja vaativiin interventioihin, luoda alustavaa itseymmärrystä ja itsehallintaa, parantaa hoito-optimismia ja testata terapiasuhdetta ja -muotoa. Osalle lieväoireisista tai varhaisvaiheessa olevista potilaista jäsentelyjakso riittää hoidoksi, ja sen riittävyys voidaan varmentaa seurantatapaamisella esimerkiksi 3 kuukauden kuluttua.

Kontaktin rakentaminen: Syömisoireen tuominen terapeutin huoneeseen on monelle potilaalle vaikeata, jopa tuskallista. Anoreksia-potilaat tulevat useimmiten lähiomaisen, koululääkärin tai muun ulkopuolisen kehotuksesta, jopa painostuksesta. Syömishäiriöpotilaat ovat psykoterapiaan tullessaan jo useimmiten kokeilleet monenlaisia hallintaohjelmia, dieettejä, painonhallintaryhmiä tai muita itsehoito-ohjelmia, lukeneet paljon alan kirjallisuutta ja artikkeleja viikkolehdistä. He ovat kuunnelleet monien lähiomaisten tai ystävien hyväätarkoittavia ohjeita, joille he ovat saattaneet allergisoitua. Myös monet sinänsä pätevät ravitsemusneuvonnan ohjeet kuulostavat potilaan korvissa ironisilta tai vähätteleviltä, ja sen vuoksi neuvonnassa on syytä noudattaa erityisen sensitiivistä ja usein pidättyväistä linjaa.

Yhteistyön rakentumisen kannalta on eduksi, jos huomio voidaan alkuun kohdentaa siihen osaan potilaan toimintaa, joka tuottaa eniten subjektiivista kärsimystä hänelle itselleen. Terapeutin on hyvä pidättyä pyrkimästä muuttamaan potilaan tapoja ensi tapaamisella ellei potilaan tilanne ole henkeä uhkaava. Myös potilaan uskomuksiin omasta epäviehättävyydestä, kelpaamattomuudesta on hyvä suhtautua eläytyvästi vahvistamatta kuitenkaan niiden totuusarvoa. Terapeutin on hyvä omaksua ja viestittää alusta saakka tasapuolista, tiedemiesmäistä tarkastelutapaa ja ilmaista hyväksyvänsä potilaan esittämät väitteet lihavuudesta ja ihmisarvosta yhdeksi näkökulmaksi ja olettamukseksi, jota kannattaa testata edelleen.

Ensimmäisen tapaamiskerran keskustelunaiheet: Ensitapaamisella on hyvä luoda yleiskäsitys siitä millaisia emotionaalisia, ihmissuhteisiin liittyviä tai muita ajankohtaisia huolenaiheita potilaalla on. Potilaan turvallisuutta lisää se, että hän on saanut asettaa itse reunaehtoja keskustelulle ja valita näkökulma, josta ongelmaa lähdetään tarkastelemaan. Syömisongelmaa voidaan siten lähteä tarkastelemaan joko terveydellisistä riskeistä käsin, interpersoonallisista ongelmista (suhteet vanhempiin, seurusteluongelmat), ajankohtaisista rasitustekijöistä (stressitekijät, omat ja toisten taholta tulevat kohtuuttomat vaatimukset) tai kehityshistoriallisesta näkökulmasta käsin (miten oire on kehittynyt tai mikä on potilaan oma teoria ratkaisevista elämänkokemuksista jotka ovat altistaneet häiriölle). Terapeutin kannattaa nojautua voimakkaasti potilaan valitsemaan näkökulmaan ensiksi. Aktiivisia kysymyksiä kannattaa kohdentaa erityisesti emotionaalisiin ja toiminnallisiin oireisiin.

Numero- tai analogisen asteikon käyttö: Asteikolla suhteellistetaan ilmiöitä huomaamattomasti ja muutetaan syömishäiriöön usein liittyvää absoluuttista joko-tai -mallia. Asteikko voi olla taululle piirretty jana, joka on analoginen elämysasteikko ja potilas voi merkitä kynällä sen kohdan janalla joka kuvaa hänen tyytyväisyyttään (tyytymättömyyttään) omaan ulkonäköönsä tai painoonsa tai syömisongelman vakavuuden tällä hetkellä. Ankkuripisteiksi voidaan ottaa arvosanat (asteikolla 0-10 tai 0-100).

- Mikä luku kuvaisi tilannetta jolloin ongelma/tyytymättömyytesi on ollut vaikein?
- Mikä luku kuvaisi tilannetta jolloin olet ollut kaikkein tyytyväisin?
- Mikä kuvaisi tilannetta, joka voisi olla nyt seuraava tavoitteesi, esimerkiksi 3 kuukauden sisällä?

Muutos- ja ratkaisukeskeisen diskurssin virittäminen ensikäynnillä antaa toiveikkaamman vauhdin koko terapiajaksolle. Samalla on mahdollista tunnustella alustavasti, miten ehdottomia tai perfektionistisia potilaan itselleen (ja terapialleen) asettamat tavoitteet ovat. Terapeutti voi tarjota potilaalle portaikkomallia, jossa tavoite voidaan pilkkoa välietappeihin, jotka olisivat potilaan esittämän tavoitteen suuntaisia, mutta kohtuullisempia tai realistisempia saavuttaa lyhyen terapiajakson aikana.

Oirehistorian tutkiminen: Terapeutti voi muutamalla kysymyksellä kartoittaa, onko potilas valmis tarkastelemaan oireensa kehityshistoriaa ja onko hänellä jokin teoria siitä mitkä asiat ovat vaikuttaneet oireen syntyyn ja vakiintumiseen. Lähtökohdaksi kannattaa ottaa ensihavainnot oireen esiintymisestä. Mikäli potilas saa kontaktin tapahtumaan joka on vaikuttanut voimakkaasti tai jopa traumaattisesti, terapeutin kannattaa suunnata lisäkysymyksiä tähän kuumaan aiheeseen. Tämän mieleenpalauttamisen ja syntyvän aineiston pohjalta terapeutti voi esittää ensimmäisen tiivistelmän oletuksesta, miten oire ja siihen liittyvä uskomus on voinut syntyä, tarkastellen samalla, miten potilas tämän muotoilun ottaa vastaan. Terapeutti voi myös aktiivisesti kysyä potilaan mielipidettä tai pyytää tarkentamaan jäsennystä oireen syntyhistoriasta.

Itsehavainnoinnin käynnistäminen: Mikäli potilas ei suhtaudu kovin kielteisesti syömiskäyttäytymisensä tarkasteluun, monitorointi muodossa tai toisessa kannattaa käynnistää jo ensikäynnillä. Yksinkertaisin syömispäiväkirja on merkitä ahmimiskohtausten lukumäärä päivittäiseen kalenteriin ja pyytää potilasta tuomaan päiväkirja aina terapiatapaamiselle. Päiväkirjan tekemistä on syytä motivoida kertomalla, että vain saamalla riittävän tarkka kuva oireen kulusta voidaan suunnitella toimivia hoidollisia ratkaisuja. Päiväkirjanpito voi jatkua parista viikosta muutamaan kuukauteen. Monitoroinnin on todettu vähentävän oireilua jo yksinomaisenakin tekniikkana. Terapian alkupuolella päiväkirjan avulla huomiota kannattaa siirtää ateriointien päivittäiseen ajoitukseen ja sen jälkeen aterioitten koostumukseen. Myöhemmin havainnoinnin ja keskustelun piiriin nostetaan syömisen ympärillä tapahtuva oirekäyttäytyminen, ahmiminen, oksentelu, kohtuuttoman paastoamisen seuraamukset, lääkkeiden käyttökohtaukset jne. Näiden toimintojen ympärillä kehitetään potilaan tarkkailevaa asennetta ymmärtää oireilua laukaisevat ulkoiset ja sisäiset ärsykkeet sekä välittömät ahmimista/oksentelua jne. puoltavat uskomukset sekä seuraamukset. Erityisesti kognitioita koskeva päiväkirjan osa antaa potilaalle ja terapeutille arvokkaita vihjeitä toistuvista teemoista ja syvemmistä itseä koskevista skeemoista. Päiväkirjan ympärillä on mahdollista käydä aktiivista johdattelevaa kyselyä sokratelaisen dialogin tapaan.

Tutkimuslomakkeiden käyttö:

  • Henkilökohtaiset voimavarat -lomake avaa keskustelun keskeisistä elämänarvoista ja niistä juontuvista elämäntavoitteista, nykyelämän tyydytyksen lähteistä ja tyydyttävyydestä. Voimavarat-lomake neutralisoi sopivasti muutoin niin ongelmakeskeistä työskentelyä ja antaa myönteisen lähtökohdan koko terapiatyöskentelylle.
  • Matkalla muutokseen- l . psykoterapialomake tarkastelee potilaan neuroottisia toimimisen malleja yleisemmällä tasolla. Lomake auttaa potilasta ymmärtämään itseään toistavia ja järjenvastaisia tapoja, kehämäisesti itseään ruokkivia ansoja, rajoittuneen joko-tai -mallin mukaan jäsentyneitä sisäisiä ristiriitoja sekä toimintaa salpaavia jumiuskomuksia. Lisäksi lomakkeen avulla voi aloittaa keskustelun toiminnan epävakaisuudesta. Sen avulla voi yhdessä potilaan kanssa pohtia, miten malli liittyy syömisongelmatilanteisiin ja lähteä hahmottamaan ongelmallista syömistä useasta pienestä episodista koostuvaksi toimintaketjuksi.
  • Varhaisten sisäisten mallien inventaario -lomake (Jeffrey Young) vahvistaa potilaan käsitystä määriteltävän kuuman kognition vaikutusta hänen kompensatoriseen tai välttelevään toimintatapaansa. Lomakkeen ympärillä on mahdollista käydä keskustelua siitä, kuinka voimakas malli on, mitkä elämänkokemukset potilaan varhaishistoriassa tai nykyelämässä ovat vahvistamassa mallia ja onko sille mahdollista rakentaa vaihtoehtoa, joka olisi potilaalle uskottava. Sisäisten mallien lomakkeen yhteydessä kannattaa antaa biblioterapeuttinen kotitehtävä eli lukemisto siitä mitä mallit ovat ja miten ne syntyvät.

Reformulaation jakaminen: Ensimmäisten 3-4 istunnon aikana koottu materiaali tiivistetään tapauksen jäsentelyksi, reformulaatioksi, joka jaetaan potilaan kanssa 4. tai 5. istunnon aikana. Reformulaation keskeisin osa on luettelo työskentelykohteiksi valittavista oireista ja muista haitallisista toimintatavoista. Kohteiksi kannattaa syömisongelman lisäksi valita jokin keskeinen neuroottinen tai epävakainen proseduuri tai sisäinen malli, joiden kehitystä parempaan ja huonompaan suuntaan on mahdollista arvioida asteikolla, esimerkiksi psykoterapian seurantakaavakkeella.

Syömishäiriö kannattaa kuvata potilaan kanssa myös piirroskuvana kulkukaavioksi, joka auttaa ymmärtämään laukaisevien tilanteiden, uskomusten, tunteiden ja kompensatoristen toimintojen muodostaman lukitun järjestelmän, josta potilas ei ole omin avuin löytänyt ulostuloa. Jokaisen potilaan toimintakehä on yksilöllinen, vaikka kliininen kokemus osoittaa, että usein toistuvia toimintoja ovat mm. itseen (ja joskus toisiinkin) suuntautuvat kohtuuttomat vaatimukset, omaa kelpaavuutta/rakastettavuutta ja arvoa koskeva dysfunktionaalinen skeema sekä oman arvon ehdollistaminen ulkoiseen olemukseen irrationaalisiksi säännöiksi ja elämänohjeiksi.

Reformulaatio on potilaan tarinan uudelleenkerrontaa ja -kehystystä, jonka tarkoituksena on käynnistää itsevastuullinen oman toiminnan tarkastelu ja itsekontrolli. Tarina voidaan kertoa tiivistettynä yhteenvetona ja jakaa potilaan kanssa kirjeen muodossa, joka luetaan vastaanotolla. Kirje varmistaa yhteistä ymmärrystä ja auttaa korjaamaan pieniä ja suuria väärinymmärtämisiä. Kirje yhdistää potilaan kärsimyksen, elämänhistorian ja haitallisten toimintamallien kuvaamisen ymmärrettäväksi kokonaisuudeksi. Kirje vahvistaa hoitosuhdetta ja lisää toivoa uusien ulostulokohtien löytämisestä.

Läpityöskentelyvaihe: Reformulaatiovaiheessa jatkotyöskentelylle pyritään antamaan realistiset ja selkeät tavoitteet, joiden toteutumista lähdetään seuraamaan viikko viikolta. Seuraavaksi jaksoksi sovitaan ennakolta kiinteä määrä tapaamisia tai viikkoja. Mikäli potilas ei itse monitoroi oireen ja siihen liittyvien toimintatapojen kehitystä istuntojen väliaikoina, terapeutin on hyvä avata tapaaminen rituaalilla, jossa potilas asteikoi tapaamisen väliaikana tapahtuneet muutokset (parempaan tai huonompaan) joko arvosanoin tai analogisella asteikolla. Tämän jälkeen on hyvä käydä reflektoivaa keskustelua sekä onnistumiskokemuksista että retkahduksista.

 
Ravitsemusneuvonta terapian osana

Ravitsemuksen ja aliravitsemuksen käynnistämät fysiologiset mekanismit ovat aina häiriöllisen syömisen noidankehän osana. Ravitsemusneuvonta kannattaa käynnistää vasta siinä vaiheessa kun luottavainen yhteistyösuhde on rakentunut. Mikäli potilaalla ei ole kielteisiä ennakkoasenteita ravitsemusterapiaan, hänet voi ohjata dieetikon vastaanotolle, mikäli sellainen on saatavilla. Myös terapeutti voi liittää edukatiivista ainesta psykoterapian lomaan.

Terapeutin on hyvä varmistua, miten hyvin potilas on perillä aliravitsemuksen ja puolinälkiintymisen aiheuttamista psykosomaattisista seuraamuksista, kuten mielialan epävakaisuudesta, keskittymisvaikeuksista, pakkomielteisestä keskittymisestä ruuan ajattelemiseen, unihäiriöistä, heikentyneestä kylmän siedosta ja palelemisreaktiosta sekä (seksuaalisesta) haluttomuudesta. Kun aliravittu terve aikuinen saa jälleen tarpeellisen määrän ravintoa, hän aluksi menettää normaalin nälän ja vatsan täyteliäisyyden erottelukyvyn, ja muuttaa syömistään ahmimista muistuttavaksi. Tällöin hän tulee syöneeksi runsaasti ylimääräistä energiaa, jolloin syömisen tapa ja kehon paino normalisoituu vähitellen entiselleen.

Terapian tavoitteena on vähitellen päästä yksimielisyyteen siitä, mikä olisi tavoitteeksi asetettava ruumiinpainon vaihteluväli. Potilaille, joiden paino on jo normaalialueella, voi suositella terapian aikana tehtävää koetta, jossa testataan potilaan olettamaa, että paino nousee huomattavasti yli normaalialueen rajan, jos hän luopuu haitallisista kompensaatiokeinoistaan (kuten oksentelusta, laksatiivien käytöstä tai itseä uuvuttavasta liikunnasta). Potilaille, jotka ovat ylipainoisia, voi suositella ensimmäiseksi tavoitteeksi ahmintatyyppisen syömistavan saamista parempaan hallintaan ennen kuin potilas pyrkii varsinaiseen painonhallintaan tai laihtumiseen koska ravinnon rajoittaminen vain kiihdyttää ahmintaoiretta.

Päivittäisten aterioiden kalenterointi on terapiassa aina ensisijaisempi ja tärkeämpi tavoite kuin aterioiden koostumuksen suunnittelu, joka kannattaa aloittaa vasta seuraavilla viikoilla. Tavoitteeksi asetetaan säännöllisempi ruokailu 3 kertaa päivässä, jota täydennetään 2-3 välipalalla. Monilla syömisongelmaisilla on pakkomielteinen kiinnittyminen joidenkin yksittäisten ravintoaineiden kuten rasvojen, välttämiseen. Tätä absoluuttista ja haitallista toimintatapaa voidaan harjoitella pois valikoimalla syötävä koko ravintoympyrästä ja välttämällä kaloreiden laskemista. Terapiassa kyseenalaistetaan kahtiajakava ajattelutapa että ravintoaineet olisivat "hyviä" tai "pahoja", ja uhmataan tätä uskomusta myös käytännön tasolla syömällä erilaista ruokaa kohtuullisesti. Poikkeuksen tähän sääntöön tekevät sellaiset "vihjeruuat", jotka käynnistävät ahmimisperiodin. Näitä riskipitoisia ruokia voidaan lisätä porrasteisesti potilaan dieettiin terapian myöhemmässä vaiheessa. Mikäli potilas kokee tietyt ruoka-aineet riskeinä ahmimiselleen, ravintoaineista kannattaa piirtää hierarkkinen kartta. Tämän kartan avulla on mahdollista edetä porrasteisesti altistumisessa riskeille lisäämällä vähitellen suuremman riskin aineita omassa valikoimassa. Mikäli aterioiden määrän lisääminen herättää vastarintaa, voidaan rakentaa sopimusta kokeesta, jossa testataan olettamusta, että aterioiden määrän lisääminen nostaa myös välittömästi painoa.

 
Behavioraaliset tekniikat syömishäiriön hoidossa

Behavioraalisilla eli käyttäytymisterapeuttisilla tekniikoilla pyritään katkaisemaan tai muuntelemaan haitallisia toimintatapoja. Työskentely alkaa huolellisella käyttäytymisanalyysilla, jossa syömishäiriön kohdalla tarkastellaan kahta ilmiötä:

- syömistä ohjaavat ulkoiset ja sisäiset vihjeärsykkeet (television katselu syömisen yhteydessä, muotilehdessä esiintyvän mallin katsominen, voimakas tunnetila kuten deprivaation, surun, ahdistuneisuuden, mustasukkaisuuden tms. emootion kokeminen tai rasvapitoisen ruuan maku suussa)
- syömisen ja siihen liittyvien toimintojen seuraamukset, kuten palkitsevat tai inhiboivat tekijät.

Kriittisistä vihjeistä rakennetaan listaa ja suunnitellaan toimenpiteet, joiden avulla potilas voi harjoitella totutun toimintamallin välttämistä tai muuttamista suhteessa vihjeeseen. Välttämisstrategioita voivat olla esimerkiksi poistuminen kotoa ruokailun jälkeen, kotiintuloreitin tai ostoskadun muuttaminen toiseksi, riskipitoisten ruokien pitäminen poissa kotoa tai luopuminen tietyn viikkolehden tai televisiosarjan seuraamisesta. Terapeutti mallintaa välttämiskeinojen etsintää, mikä annetaan ideointitehtäväksi ja kokeiluprojektiksi potilaalle itselleen. Ideoiden hakua voidaan stimuloida ryhmittelemällä tai otsikoimalla keinoja esimerkiksi sosiaalisiksi-, tarkkaavuuskeinoiksi tai monikanavaisiksi keinoiksi.

Pienen tauon rakentaminen vihjeen ja toiminnan välille hyödyttää monia impulssiongelmista kärsiviä. Potilaan kanssa harjoitellaan vihjeen ja häiriötoiminnan (esimerkiksi ahmimisen ja oksentamisen) välisen ajan pidentämistä minuutti minuutilta, esimerkiksi asettamalla tietoiseksi "erätauoksi" 2 minuuttia siitä kun huomaa itsessään ensimmäisen yllykkeen ahmintaan. Kun kahden minuutin tauotusta jatketaan jonkin aikaa menestyksellisesti, potilas pystyy venyttämään taukoa 3 minuuttiin. Potilaalle korostetaan, että hetkellisenkin tauon aikaansaaminen voi olla ratkaiseva askel ehdollistuman murtamisessa ja samalla oman kontrollin(tunteen) vahvistamisessa syömisen suhteen.

Kolmas vihjekontrollia parantava tekniikka on rajoittaa riskipitoinen toiminta ainoastaan tiettyihin asianyhteyksiin. Esimerkiksi potilas ottaa tehtäväkseen kokeilla ruokailua ainoastaan keittiön pöydän ääressä eikä muissa huoneissa tai autossa. Hän voi päättää siirtää tenttiin lukemisen yliopiston kirjastoon, jossa ahmiminen ei ole käynnistynyt. Tai hän voi ruokailla ystävien seurassa ja pysytellä ystävien kanssa vielä ruokailun jälkeen jolloin oksentaminen ehkäistyy.

Potilaan kanssa voi suunnitella harjoitteita, joilla hän voi altistua riskitilanteille samalla ehkäisten reaktion todennäköisyyttä. Esimerkiksi mennä elokuviin ottamatta mukaan kuin välttämätön lipun hinta, jolloin yllyke ahmintaruuan ostamiseen vähenee. Paradoksaalinen oireen määrääminen kotitehtäväksi on myös behavioraalinen tekniikka, joka irrottaa oireen laukaisevasta vihjeestä. Esimerkiksi potilasta kehotetaan ottamaan ahmintahetki sellaisena aikana ja sellaisessa paikassa, jossa se ei ole koskaan esiintynyt.

 
Toiminnan seuraamusten terapeuttinen käyttö

Potilas ja terapeutti tarkastelevat millaisia seuraamuksia oirekäyttäytymisestä ja vastaavasta adaptiivisesta toiminnasta potilaan elämässä seuraa. Palkitsevatko seuraamukset enemmän oirekäyttäytymisen jatkamista kuin terveen toiminnan vakiinnuttamista? Ympäristön positiiviset palautteet vahvistavat liialliseksi kehittyvää liikkumista, joka samalla vahvistaa potilaan perususkomusta siitä, että vain äärimmäisellä liikunnalla olisi mahdollista hallita painoa. Potilaan kanssa on siis hyvä pohtia millä tavoin hänen kohdallaan välittömät seuraamukset vahvistavat kompensatorisia, mutta haitallisia toimintoja ja millä tavalla toiminnan jatkuminen edelleen vahvistaa erilaisia perususkomuksia, joilla toimintojakin perustellaan.

Tietoinen itsepalkinta on syytä liittää potilaan päivittäiseen repertuaariin. Materiaalisia palkkioita voivat olla esimerkiksi jokin mieleinen ostos, symbolinen palkkio on merkkien kerääminen onnistumisista muistuttamaan ja kielellinen palkkio on vahvistava sisäinen puhe tai läheisen antama tunnustus tai kannustus. Itsepalkinnan yhteydessä on hyödyllistä tarkastella potilaan erilaisia vastavuoroisia suhtautumisia itseensä.

Palkkioista keskustelun yhteyteen voi rakentaa erilaisten seuraamusten etujen ja haittojen taulukoinnin. Listaaminen kannattaa useimmiten aloittaa eduista, koska niitä helposti hoidollisessa diskurssissa vähätellään tai siirretään tietoisuuden laita-alueille sopimattomina puheenaiheina. Millaisia etuja on hetkellisestä ahmimisesta? Potilas löytää usein monia reaalisia hyötyjä, esimerkiksi hetkellisen ahdistustason lieventymisen, itsepalkintahyödyn jonka avulla voi motivoida jotakin ikävän tehtävän suorittamista ja valmistumista. Oksentaminen helpottaa välittömästi liian täyteläistä oloa ja antaa huojentavan ajatuksen että lihomisen vaara olisi pienentynyt. Liiallinen liikkuminen antaa välittömän tunteen siitä, että oma toiminta ja elämä olisi itsen hallinnassa. Etujen ja haittojen tasapuolinen taulukointi ja niiden ympärillä tapahtuva dialogi vahvistaa uudenlaista näkemystä lyhytaikaisten hyötyjen palkkioarvosta ja pitkäaikaisten haittojen väheksynnästä.

 
Kognitiiviset tekniikat syömishäiriön hoidossa

Kognitiivinen työskentely kannattaa käynnistää vasta siinä vaiheessa, kun potilas on saanut alustavia havaintoja ja vakuuttuneisuutta siitä, että vihje- ja seuraamusoppiminen säätelevät hänen oirettaan. Laukaisevien vihjeiden, palkitsevien tai inhiboivien seurausten malliin voidaan silloin sisällyttää kuvauksia kognitioista. Kognitiivisten sisältöjen uudelleenmuotoilun voi aloittaa rakentamalla yksinkertainen piirroskuva ajattelun, tunteen ja toimintojen välisistä yhteyksistä. Erityisen hyödyllistä on kuvata potilaalle, miten erilaiset ajattelumallit ja kognitiiviset sisällöt (eli kaiken aikaa jatkuva sisäinen keskustelu tai monologi) vaikuttaa suoraan tunteisiin ja toimintayllykkeisiin.

Erilaiset kognitiot johtavat erilaisiin emotionaalisiin vasteisiin, syömishäiriöisillä lähinnä tuskaantumiseen ja huolestumiseen ja häiriöttömillä mielihyvän ja uteliaisuuden heräämiseen. Myös käyttäytymisseuraamukset eroavat huomattavasti. Syömishäiriöinen todennäköisemmin turvautuu ravinnon rajoittamiseen tai syömisestä kieltäytymiseen tai sitten ahmimiseen ja myöhemmin tapahtuvaan oksentamiseen.

Yleisen mallin läpikäymisen jälkeen on hyvä tutustuttaa potilasta kognitiiviseen työskentelyyn kysymällä häneltä yksityiskohtaisia esimerkkejä siitä millaiset ajattelumallit lisäävät hänen syömishäiriöoireitaan. Kun ajattelun ja emootioiden välinen yhteys on tullut vakuuttavaksi potilaalle, voidaan käynnistää kognitioiden muuntelu. Ensin voidaan tarkastella, millaisia haitallisia ajattelutapoja tai ajatusvääristymiä potilaan välittömään sisäiseen puheeseen sisältyy, jolloin potilaalle voi antaa kotitehtäväksi luettelon tyypillisimmistä ajatusvirheistä ja käynnistää monitorointi-keskustelu siitä mitkä näistä kognitiivisista virheistä useimmin altistavat häntä syömisongelmaan.

Kun keskeisiä ajattelumalleja on pystytty tunnistamaan ja listaamaan, seuraava askel on auttaa potilasta muuttamaan kognitiivista tyyliään. Tässä muutostyössä käytetään perinteisesti kahta työtapaa: ajatuskulkujen empiiristä testaamista sekä aineiston keruuta puolesta ja vastaan. Potilaan syömiseen liittyvistä uskomuksista valitaan keskustelun pohjalta yksi tai useampi voimakas väite, jonka totuusarvoa lähdetään yhdessä tutkimaan seuraavaan tapaan: uskomus kuvataan tiivistetyksi yhden lauseen väitteeksi ja potilas arvioi sen uskottavuutta asteikolla 0-100. Ensimmäisessä vaiheessa kerätään tunnilla ja kotitehtävänä todisteita, jotka tukevat että uskomus on tosi, tai havaintoja arkielämästä, jotka tukevat uskomusta. Seuraavaksi kerätään todistusaineistoa, joka tekee uskomuksen kyseenalaiseksi.

Seuraavilla tunneilla pohditaan, millaisia seuraamuksia uskomukseen uskomisesta seuraa potilaan elämään. Seuraamuksia voidaan listata eduiksi ja haitoiksi. Lopuksi luodaan yhdessä vaihtoehtoisia selityksiä uskomukselle. Terapeutti mallintaa potilaalle keinon tarkastella uskomuksiaan tasapuolisesti ja kriittisesti eräänlaisen tiedemiehen tarkastelutavan lävitse. Tämä vaatii useinkin käsittelyn toistamista, huomattavaa kannustusta ja rohkaisua terapeutin puolelta ennen kuin potilas pystyy luontevasti tekemään vastaavanlaisen tarkastelun myös yksin kotitehtävänä.

 
Sokrateen dialogi uskomusten käsittelyssä

Yksi vaikeimpia tehtäviä kliinikolle on pysytellä sokratelaisessa, induktiivisesti etenevässä kysymyssarjojen esittämisessä, pidättäytyä taivuttelevasta ja potilasta käännyttävästä keskustelutyylistä. Sokratelaisen asenteen säilyttäminen on terapeutille haastavaa, mutta uskomusten uudelleenmuotoilu etenee parhaalla tavalla, kun potilas tulee temmatuksi mukaan haastamaan itse omia uskomuksiaan sen sijaan että hän tulisi opetetuksi muuttamaan ajatuksiaan.

Viimeinen askel kognitioiden uudelleen muovaamisessa on korjata tai uudistaa haitallisiksi osoittautuneita ajattelutapoja tai syvempiä skeemoja. Kun potilas ja terapeutti ovat tutkineet uskomuksiin liittyvää todistusaineistoa, uskomusten seurauksia potilaan elämään, terveyteen, emotionaaliseen hyvinvointiin ja ihmissuhteisiin ja tarkastelleet, minkälaisia vaihtoehtoisia selityksiä uskomuksille voisi löytyä, potilasta rohkaistaan tarkistamaan tai uudistamaan alkuperäisiä ajatusmallejaan tämän esiin tulleen informaation nojalla. Terapeutin on hyvä ottaa kriittinen asenne myös näihin uudistettuihin uskomuksiin nähden ja haastaa potilasta kysymään toistamiseen, ovatko uudet uskomukset hänelle todella uskottavia vai ovatko ne vain päälle liimattuja hokemia tai ylioptimistisia, suggeroivia lausahduksia, jotka eivät kuitenkaan muuta potilaan syvää perusfilosofiaa. Uudistettujen uskomusten totuusarvoa voidaan myöskin testata asettamalla ne kokeeseen esimerkiksi siten, että potilaalle suunnitellaan arkielämän kokeiluja, jossa hän voi lähestyä ruokailutilanteita uusien uskomustensa kanssa ja tarkkailla, auttavatko ne häntä muuttamaan jotakin osaa tuntemisessaan tai syömistoimintaan liittyvissä yllykkeissään.

 
Retkahduksen ehkäisy

Hoidon loppupuolella suunnataan keskustelua niihin riskitekijöihin, jotka altistaisivat potilasta syömishäiriön uusiutumiseen. Menetelmäksi soveltuu päihdeongelmaisten hoidossa käytetty "pidättyvyyden loukkausefekti". Retkahtaminen osoittautuu kohtalokkaaksi silloin, kun pieni takaisku syömisen tai juomisen hallinnassa tulkitaan todisteeksi täydellisestä tai lopullisesta romahtamisesta. Tämän vuoksi potilaita valmennetaan odottamaan erilaisia pieniä retkahduksia, jotka voivat olla myös pakkomielteitä tai lähes vastustamattomia mielitekoja ryhtyä ahmimaan tai nälkiinnyttämään. Riski ei ole retkahtamisessa sinänsä vaan siinä kohdassa, kun potilaalle tyypillinen kahtiajakava musta-valko-ajattelu uusiutuvaan noidankehään ja kaikki oireet palautuvat.

Hoidon loppuessa potilaan kanssa rakennetaan kirjallinen retkahduksenestosuunnitelma. Siinä potilas terapeutin avustuksella tunnistaa keskeiset hätäsignaalit, jotka ennakoivat ongelmakäyttäytymisen alkamista. Tällaisia voivat olla esimerkiksi säännöllisen lounaan ylihyppääminen ja satunnainen liiallinen syöminen, suuret painon muutokset, tietoisuuden lisääntyvä keskittyminen painoon tai kehon muotoon. Seuraavaksi potilas valitsee yksityiskohtaisen suunnitelman käsitellä jokaista näistä oireistaan. Näitä käsittelykeinoja voivat olla esimerkiksi itsetarkkailun tai päiväkirjametodin käyttöönotto, itseapuryhmään liittyminen, syömiskognitioiden kyseenalaistaminen, vaihtoehtoisten kognitioiden luominen tai hakeutuminen ammattiauttajan luokse uudestaan. Lopuksi potilas altistaa itseään tietoisesti tilanteisiin, joihin liittyy korkea riski, esimerkiksi miettii ravintoaineita, jotka ovat aikaisemmin olleet hänen heikkouksiaan ja käynnistäneet pitkällisen syömishäiriön ja tilanteisiin, jotka altistavat häntä ongelmasyömiselle.

 
Lopuksi

Kognitiivis-behavioraalinen terapia joko yksilö- tai ryhmämuotoisena on selvästi osoittautunut paremmaksi kuin monet muut minimaaliset interventiot syömishäiriön hoidossa. Terapia, joka aloitetaan aktiivisilla ja tiheillä tapaamisilla käyttäen strukturoitua terapiatuntia ja selkeitä kotitehtäviä, näyttää tutkimusten mukaan johtavan nopeampaan toipumiseen kuin muut terapiamuodot. Potilaista noin neljännes tai jopa puolet ei kuitenkaan saavuta hoidon aikana riittävää oireen mukaista paranemista. Toistaiseksi ei ole selvää näyttöä, hyötyvätkö nämä potilaat enemmän muista interventioista, mutta hoitojen tuloksellisuutta tutkitaan laajasti sekä Euroopassa että Yhdysvaltojen puolella.

Empiiriset tulokset ja kliininen kokemus osoittavat, että mielialalääkkeet vähentävät tehokkaasti haitallista syömiskäyttäytymistä parantaen samalla potilaiden mielialaa. Useimmissa tuloksellisuustutkimuksissa masennuslääkkeet eivät kuitenkaan olleet niin tehokkaita kuin kognitiivinen terapia.

Teksti: Juhani Laakso